PPID - RS TK.II 03.05.01 DUSTIRA

KLAIM KEBERATAN

A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor Permohonan Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

B. IDENTITAS PEMOHON

Nomor Induk Kependudukan

Nama Lengkap

No Telp / Handphone

E-Mail

Alamat Lengkap

Foto Tanda Pengenal

(Max : 200Kb, Format File : gif / jpg / png / jpeg)

C. IDENTITAS KUASA PEMOHON

Nomor Induk Kependudukan

Nama Lengkap

No Telp / Handphone

E-Mail

Alamat Lengkap

Foto Tanda Pengenal

(Max : 200Kb, Format File : gif / jpg / png / jpeg)

D. ALASAN KEBERATAN

E. KASUS POSISI